Os inibidores da aromatase têm sido usados em combinação com o tratamento com GH-hormônio de crescimento em criança, infantil, juvenil em estudos clínicos a fim de reduzir o progresso da idade óssea e maximizar a estatura adulta. A preocupação com a baixa estatura, especialmente em meninos, tem se tornado uma verdadeira obsessão e, em geral, passa-se a falsa noção de que os pais podem "escolher" a altura final de seus filhos. Sempre é bom lembrar que a altura tem um componente genético e que devemos respeitar o potencial de crescimento herdado. O papel do endocrinologista e neuroendocrinologistas é permitir que ocorra a expressão plena do potencial de crescimento de cada indivíduo. Com a disponibilidade ilimitada de GH rDNA, produzido por técnicas de engenharia genética, passou a haver uma razoável pressão pelo seu uso, com o objetivo de aumentar a altura final. A partir de uma indicação muito precisa como terapêutica de reposição hormonal em crianças com DGH, passaram a surgir novas indicações, e estudos mostraram que era possível atingir uma altura final consideravelmente melhor em pacientes que, mesmo sem uma DGH "clássica", demonstrada pelos testes convencionais, beneficiavam-se de seu uso. Foi assim que a síndrome de Turner, a síndrome de Prader-Willi, a restrição de crescimento intrauterino, a insuficiência renal e a baixa estatura idiopática entraram no rol de indicações de GH. Sempre que se fala em crescimento estatural e altura final atingida, devemos lembrar que o órgão efetor do crescimento é o osso e que, dependendo do grau de maturação da placa de crescimento, temos mais ou menos potencial para continuar a crescer em estatura, e trouxe à tona um repensar sobre o que, efetivamente, faz com que as placas de crescimento atinjam sua maturação completa e cesse a possibilidade de crescimento. Passou-se a aventar a hipótese de que o estrógeno seria o responsável pela maturação óssea, fazendo com que a cartilagem de crescimento atingisse sua total ossificação, cessando o crescimento linear. Logo em seguida, foram descritos dois homens com um fenótipo semelhante, mas com o receptor estrogênico íntegro. O defeito detectado foi uma mutação no gene que codifica a enzima P450 aromatase, situada no cromossomo 15, responsável pela conversão de andrógenos a estrógenos, reforçando o conceito de que o estrógeno é o grande responsável pelo avanço da maturação óssea.
Diferentemente do primeiro paciente com defeito do receptor estrogênico, em quem o uso de estrógeno não era capaz de "amadurecer" o osso, pois o defeito é no receptor estrogênico, nestes dois últimos e a administração de estrógenos foi capaz de fechar as cartilagens de crescimento de 6 e 9 meses após o início do uso, respectivamente, e cessar a sua progressão estatural. Em situações em que ocorre produção prematura de estrógenos (puberdade precoce ou tumores produtores de hormônios sexuais), ocorre fusão precoce das cartilagens de crescimento, enquanto situações em que a produção estrogênica é retardada ou inexistente (puberdade atrasada, hipogonadismo) levam ao retardo da idade óssea e prolongamento do período de crescimento. Tais "experimentos da natureza" nos chamam a atenção de que o potencial genético do indivíduo, em determinadas condições, pode ser alterado para mais, ou seja, pode-se atingir uma estatura maior do que o previsto pelas alturas dos pais, desde que se bloqueie o processo que leva à maturação óssea. Na verdade, tal princípio tem sido aplicado no tratamento de puberdade precoce, na qual, para que a altura final possa superar as expectativas, bloqueia-se a puberdade que, em outros termos, significa bloquear o avanço da idade óssea. A enzima aromatase é dependente do citocromo P450 (CYP19), promove a conversão de andrógenos (C19) a estrógenos (C18) e é codificada por gene no cromossomo 15, sendo expressa em diversos tecidos, incluindo células das granulosas e lúteas do ovário, células de Sertoli e Leydig dos testículos, cérebro, adipócitos, fígado, músculo, folículos pilosos e osso. Em muitos locais, ocorre produção local de aromatase, o que faz com que a concentração local de estrógenos seja mais elevada do que os níveis séricos. Tal fato ocorre, por exemplo, no tecido mamário. Os inibidores de aromatase (IA) têm sido utilizados há mais de 2 décadas como uma opção terapêutica em Ca de mama. Entretanto, a introdução de compostos de terceira geração não esteroidais (anastrozol e letrozol), bem como o inibidor esteroidal de terceira geração exemestane, constitui-se em um marco, já que são compostos extremamente eficientes, induzindo um bloqueio de mais de 98% da aromatização e com mínimos efeitos colaterais.
O IA- inibidores de aromatase são substâncias que bloqueiam a conversão de andrógenos a estrógenos. Dessa forma, a via que leva à testosterona, à estradiol, a que leva à androstenediona, à estrona e a que transforma 16 OH androstenediona em estriol estarão bloqueadas. Vários compostos, com estruturas químicas diversas, têm sido identificados como potentes inibidores de aromatase-IA e podem ser agrupados como:
1) análogos esteróides da androst-4-ene-3,17-diona, o substrato natural da aromatase;
2) análogos da aminoglutetimida;
3) compostos azol heterocíclicos exemplificados pelo hidrocloreto de fadrozole, um potente inibidor não esteroidal.
Os estudos variam em suas conclusões se a baixa estatura traz prejuízo ao desenvolvimento psicológico de criança, infantil, juvenil ou não e se por inferência, o GH é útil na melhora das funções psicológicas da criança, infantil, juvenil. Crianças com DGH são as mais extensivamente estudadas; investigações iniciais sugeriram que elas apresentam mais traços passivos de personalidade quando comparadas com crianças saudáveis, podendo apresentar retardo da maturidade emocional e sofrer infantilização por parte dos pais, professores e companheiros. Muitas dessas crianças, infantis e juvenis são atrasadas na escola devido a seu porte físico não sendo levadas em conta suas habilidades acadêmicas. Alguns pacientes mantêm uma postura corporal de baixa estatura (altura) mesmo após ser alcançada uma estatura normal com o tratamento. Estudos mais recentes desafiam estes pontos de vista e sugerem que a autoimagem em crianças, infantis e juvenis com estatura abaixo do percentil 5 que não possuem DGH é comparável a uma população de crianças com estatura normal.
Estes achados podem não ser representativos da população de pacientes que procuram um profissional médico endocrinologista ou neuroendocrinologista. Entretanto, não podemos nos esquecer das diversas variantes e síndromes que podem levar à baixa estatura e comprometem o desenvolvimento acadêmico, psicológico, intelectual ou cognitivo e são muitos.
MANAGEMENT PSYCHOLOGICAL-OUTCOME IN CHILD, INFANT AND YOUTH WITH LOW HEIGHT, WITH BEST RESULT, MAXIMIZE TO ADULT.
RESEARCH ON PSYCHOLOGICAL OUTCOME OF PATIENTS WITH LOW HEIGHT CHILD, INFANT AND YOUTH ARE INADEQUATE DUE TO LACK OF CONSISTENT METHODS OF RESEARCH AND CONTROLLED STUDIES, BUT SOME RESULTS ARE INTERESTING. PHYSIOLOGY-ENDOCRINOLOGY-NEUROENDOCRINOLOGY-GENETICS-ENDOCRINE-PEDIATRICS (SUBDIVISION OF ENDOCRINOLOGY): DR. JOÃO SANTOS CAIO JR. ET DRA. HENRIQUETA VERLANGIERI CAIO.
Aromatase inhibitors have been used in combination with treatment with GH-growth hormone in child, infant and youth in clinical studies to reduce the progress of bone age and maximize adult height. The concern with short stature, especially in boys, has become an obsession and, in general, passes the false notion that parents can "choose" the final height of children. It is always good to remember that height has a genetic component and that we must respect the potential for inherited growth. The role of the endocrinologist and neuroendocrinologistas is to allow the full expression of the growth potential of each individual occurs. With the unlimited availability of GH rDNA, produced by genetic engineering techniques, hormone began to be a reasonable pressure for its use, in order to increase final height.
From a very accurate indication as hormone replacement therapy in GHD children, began to emerge new indications, and studies showed that it was possible to reach a final height significantly better in patients who, even without a "classical" GHD, demonstrated by conventional tests, is benefiting from its use. That's how Turner syndrome, Prader-Willi syndrome, intrauterine growth restriction, renal insufficiency and idiopathic short stature entered the list of indications for GH. Whenever it comes to height growth and final height attained, we must remember that the effector organ is the bone growth and that, depending on the degree of maturation of the growth plate, we have more or less potential to continue to grow in stature, brought for a rethinking of what effectively causes the growth plates reach their full maturity and stop the possibility of growth. It moved to the hypothesis that estrogen would be responsible for bone maturation, causing the growth cartilage reached its full ossification, ceasing linear growth. Shortly thereafter, two men with a similar phenotype, but with intact estrogen receptor have been described. The defect was a mutation in the gene encoding the enzyme P450 aromatase, located on chromosome 15, responsible for converting androgens to estrogens, reinforcing the concept that estrogen is largely responsible for the advancement of bone maturation. Unlike the first patient has estrogen receptor defect, in whom estrogen use was not able to "mature" bone because the defect is in the estrogen receptor in these two last administration of estrogens has been able to close the cartilage growth plates 6 and 9 months after the initial use, respectively, and terminate its height progression. In situations where premature estrogen production (early puberty or sexual hormone producing tumors) occurs, occurs early fusion of cartilage growth, as situations in which the estrogen production is slowed or non-existent (delayed puberty, hypogonadism) leads to retardation of bone age and the period of growth is extending. Such "experiments of nature" calls our attention that the genetic potential of the individual, under certain conditions, can be changed to more, e.g., it can reach a greater height than predicted by parental heights, provided that block the process that leads to bone maturation.
Indeed, this principle has been applied in the treatment of early puberty in which to preserve the final height, blocks up the puberty, in other words, means blocking the advancement of bone age. The enzyme aromatase is dependent on the cytochrome P450 (CYP 19) promotes the conversion of androgens (C19) to estrogens (C18) and is encoded by gene on chromosome 15 and is expressed in many tissues, including granular layer of the ovary cells, ovarian luteal cells, Sertoli and Leydig cells of the testis, brain, adipocytes, liver, muscle, hair follicles and bone. In many locations, local production of aromatase occurs, which causes the local concentration of estrogen is higher than serum levels. This fact occurs, for example, in breast tissue. Aromatase inhibitors (AI) have been used for more than 2 decades as a therapeutic option in breast Ca. However, the introduction of third-generation compounds non-steroidal (anastrozole and letrozole) as well as the steroidal inhibitor exemestane third generation consists in a frame, since the compounds are extremely effective, inducing a blockade of more than 98% of the flavoring with minimal side effects. The AI are substances that block the conversion of androgens to estrogens. Thus, the path that leads estradiol to testosterone, androstenedione to estrone leading and transforming 16 OH androstenedione estriol are blocked. Several compounds with diverse chemical structures have been identified as potent inhibitors of aromatase and AI can be grouped as:
1) Steroid analogues of androst-4-ene-3 ,17-dione, the natural substrate of aromatase;
2) Analogues aminoglutethimide;
3) Heterocyclic azole compounds exemplified by fadrozole hydrochloride, a potent non-steroidal inhibitor.
The studies vary in their conclusions that the stature brings influence to the psychological development of child, infant and youth or not and by inference, GH is useful in improving the psychological functions of child, infant and youth.
Children with GHD are the most extensively studied; initial investigations suggested that they have more liabilities pulls personality when compared with healthy creation, and may have the emotional maturity delay and suffer infantilization by parents, teachers and peers. Many of these children and child, infant and youth are behind in school due to their physical size not being taken into account their academic skills. Some patients keep a body posture of short stature (height) even after reaching a normal height with treatment. More recent studies challenge these views and suggest that self-image in children and adolescents with child height below the 5th percentile that lack of GHD is comparable to a population of children with normal stature. These findings may not be representative of the population of patients seeking an endocrinologist or neuroendocrinologist medical professional. However we cannot forget the different variants and syndromes that can lead to short stature and undertake academic, psychological, intellectual or cognitive development and they are many.
Dr. João Santos Caio Jr.
Endocrinologia – Neuroendocrinologista
CRM 20611
Dra. Henriqueta V. Caio
Endocrinologista – Medicina Interna
CRM 28930
Como saber mais:
1. O tratamento com GH por rDNA em adultos mantém a massa e a força muscular, melhora respiratória, cardiológica, é termogênica - com lipólise que é exatamente o processo contrário da lipogênese formação de gordura...
http://hormoniocrescimentoadultos.blogspot.com
2. Quando o sangue está com concentração de glicose abaixo do normal, ele recebe glicose do fígado resultante da quebra do glicogênio...
http://longevidadefutura.blogspot.com
3. Quando o sangue, que teve os ácidos graxos removidos pelo fígado, chega até a pele, esta, quebra a gordura armazenada em seus adipócitos e a introduz no sangue sob a forma de ácidos graxos...
http://imcobesidade.blogspot.com
AUTORIZADO O USO DOS DIREITOS AUTORAIS COM CITAÇÃO
DOS AUTORES PROSPECTIVOS ET REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA.
Referências Bibliográficas:
Caio Jr, João Santos, Dr.; Endocrinologista, Neuroendocrinologista, Caio,H. V., Dra. Endocrinologista, Medicina Interna – Van Der Häägen Brazil, São Paulo, Brasil; Cuttler LMD, Marinova DP, Mercer MBMPH et al. Motoristas de pacientes, médicos e consumidores: referências para baixa estatura e acesso a medicamentos especiais. Assistência Médica de 2009; 47: 858-65; Silvers JB, Marinova D, Mercer MB et al. Um estudo nacional de recomendações do médico para iniciar e interromper o hormônio do crescimento para baixa estatura. Pediatrics 2010; 126: 468-76; Sandberg DE, Colsman M. Crescimento tratamento hormonal de baixa estatura:. Status da qualidade de vida racional Horm Res 2005; 63: 275-83; Sandberg DE, Brook AE, Campos SP. Baixa estatura: um fardo psicológico que requer terapia de hormônio de crescimento Pediatrics 1994; 94: 832-40; Sandberg DE, Bukowski WM, Fung CM et al. Altura e ajustamento social: são os extremos de um motivo de preocupação e ação? Pediatrics 2004; 114: 744-50; Sandberg DE, Colsman M. Avaliação dos aspectos psicossociais da baixa estatura. Crescimento, Genética e Hormônios de 2005; 21: 18-25; Sandberg D, Michael P. tensões psicossociais relacionados com a baixa estatura: a sua presença implica disfunção psiquiátrica? In: Drotar D, ed. Avaliando qualidade Pediátrica relacionada à saúde de Vida e Estado Funcional: implicações para a pesquisa . Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1998: 287-312; Voss LD, Mulligan J. Bullying na escola: alunos são curtas em risco? . Questionário estudo em uma coorte BMJ 2000; 320: 612-3; Caso A, Paxson C. estatura e estado: altura, capacidade e os resultados do mercado de trabalho. . Trabalhando 12466 papel Bureau Nacional de Pesquisa Econômica 2006; Barker DJP, Eriksson JG, Forsen T et al. Crescimento infantil e renda 50 anos mais tarde. Arch Dis Child 2005; 90: 272-3.
